○月○日午後１時５０分に発生しました失火事故は、火元責任者である小生の不注意によるものと深く反省いたし、おわび申しあげます。

会社に多大な損害を与えましたこと、慙愧の念に堪えません。損害につきましては責任を持ちまして賠償いたす所存でございますので、よろしくご配慮くださいますようお願いいたします。

今後はこのような不始末を二度とくり返さないよう心いたすことを誓いまして、本書をさし出すものです。