委 任 状

（私 は） 住 所 を

氏 名

代理人と定め、 納 税 証 明 書 の請求及び受領に関する権限を委任します。

平成 年 月 日

所在地

住 所

氏 名 代表印

以 上

取引上の文書

通知状?案内状

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