委 任 状

（代理人の）

住 所

氏 名

生年月日

私は上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任しました。

 １ 住民票（写し）の請求

 但し、 に提出のため

 平成 年 月 日

（委任する人の）

住 所

氏 名 印

                                                        以 上

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